* Digite seu e-mail:



* Identificações do Paciente

Nome:
Idade:
Peso:
Altura:


* Identificação do Relator¹

* Nome do Relator:
* CPF do Relator:
* Grau de relação com o paciente:
* E-mail:
* Telefone p/ contato:

¹ Pessoa responsável pelo relato, sendo que o paciente pode ser também o relator.


* Seu relato refere-se a qual evento adverso listado abaixo?

Reação Adversa
Suspeita de Ineficácia
Abuso
Mau uso / Uso incorreto ou indevido
Superdosagem
Uso benéfico não intencional
Uso não descrito pelo prescritor

Atenção!
Para analisar corretamente sua queixa, solicitamos que os campos a seguir sejam preenchidos com o maior número de informações.


* Produto/Insumo

PholiaNegra®
PholiaMagra®
Koubo®
PommeProte®
Pholia Roja™


Acnactive®
Epytrol
Kolatrix ™ II
Silasoma®
AA2g®


Selenut SVM™
Chia Integral™
Lipo²®
Serotol ™
Oxycoa™




* Qual a dosagem? (mg por dose diária)



* Nome da Farmácia.



* CNPJ do Rótulo.



* Cidade onde a fórmula foi manipulada.



* Requisição (Numeração do campo “Req/Lote”, vide etiqueta do frasco)



* A embalagem possuía o Selo Holográfico de Autenticidade?

Sim
Não


* Qual a indicação de uso?



* Qual a data de início do tratamento? (Usar o formato dd/mm/aaaa ou mm/aaaa)



* Quais os eventos adversos apresentados?



* Quando o evento iniciou? (Usar o formato dd/mm/aaaa ou mm/aaaa)



* Em relação ao tratamento: Continua? Interrompeu? Quando? Após a interrupção, foi reiniciado? Se reiniciou a medicação, o evento reapareceu?



* Faz uso de outros medicamentos? Caso positivo, favor especificar nome, indicação, apresentação e tempo de tratamento.



* Qual a resolução do evento? Continua? Melhorou? Houve necessidade de tomar algum outro medicamento para reverter o evento apresentado? Favor especificar.



* Na sua opinião, o evento adverso está relacionado ao uso do medicamento?



* Foi realizado algum exame laboratorial de diagnóstico? Caso positivo, favor, informar o tipo de exame e os resultados.





FIM
Por favor, aguarde contato nas próximas 24 horas.